■ 가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2015.10.22.>
가정폭력 관련 상담소 설치신고서
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접수번호	접수일	처리일	처리기간	10일
신고인	성명 (대표자)	생년월일 (법인등록번호)
법인명	전화번호
주소
시설 개요	명칭
소재지
소장 성명	생년월일
시설 설비
종사자	총 명(소장 명, 상담원 명, 기타 명)
「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제5조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 가정폭력 관련 상담소 설치를 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인 제출서류	법인의 정관(법인의 경우만 해당합니다) 임대차계약서(부동산을 임차하는 경우만 해당합니다) 상담소의 구조별 면적이 표시된 평면도 상담소의 장의 자격을 증명하는 서류 상담소 종사자의 명단과 자격을 증명하는 서류 상담소 운영계획서 및 수지예산서	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	건축물대장등본 법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다)
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	신고증 작성	□	발급
신고인		특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구		신고인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]