■ 임금채권보장법 시행규칙[별지 제1호서식] <개정 2015.6.30.>
도산등사실인정 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 30일
신청인	성명	주민등록번호
전자우편주소	전화번호	휴대전화번호
주소
퇴직한 날 (마지막으로 근무한 날)	년 월 일	체불임금등	임금	원
휴업수당	원
퇴직금	원
대상 사업주	사업장명	① 사업의 종류
성명(법인인 경우에는 대표자의 성명)	주민등록번호(법인인 경우에는 법인등록번호)
근로자수	전화번호
소재지	본사
사업장
사업 활동 현황	사업개시일( 년 월 일), 사업정지일( 년 월 일)
사업주의 소재파악 여부	[ ]소재파악 가능 [ ]소재파악 불가능
재판상 도산의 신청 여부	[ ]신청 [ ]미신청
② 체당금 관련업무 지원 공인노무사 지정신청 여부 (신청 가능한 대상자의 경우만 해당)	[ ]희망 [ ] 희망하지 않음
위의 사업주는 도산등사실인정 대상 사업주로서 사업이 폐지되었거나 폐지되는 과정에 있으며, 임금등을 지급할 능력이 없거나 지급이 현저히 곤란하여「임금채권보장법 시행령」 제5조제1항 및 「임금채권보장법 시행규칙」 제2조제1항에 따라 도산등사실인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	1. 해당 사업주의 사업이 폐지되었거나 폐지되는 과정에 있으며 임금등을 지급할 능력이 없거나, 지급이 현저히 곤란하다는 사실을 기재하거나 증명하는 자료(사실의 기재나 증명이 가능한 경우로 한정합니다) 2. 체당금 지원 공인노무사 지정신청서(「임금채권보장법」 제7조제5항에 따른 체당금 관련업무 지원대상이 되는 경우에만 해당됩니다)	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작성방법
① 사업의 종류란에는 건설업, 운송업, 도매업, 소매업 또는 서비스업에 해당하는 경우에는 해당 업종을 적고, 그 밖에 경우에는 모두 일반산업으로 적습니다.
유의사항
1. 도산등사실인정의 신청은 근로자가 해당 사업에서 퇴직한 날의 다음날부터 1년 이내에 하여야 하며, 퇴직한 근로자가 2명 이상인 경우에 1명이 신청서를 제출하면 그 외의 근로자는 신청서를 제출할 필요가 없습니다. 2. ② 체당금 관련업무 지원 공인노무사 지정신청을 할 수 있는 근로자는 도산등사실인정 신청을 하는 경우 상시근로자수가 10명 미만인 사업장이면서, 해당 사업장의 전체 월평균보수가 고용노동부장관이 고시한 금액 이하인 사업에서 퇴직한 근로자로, 고용노동부령으로 정하는 공인노무사로부터 체당금 청구서 작성 및 사실확인 등에 관한 지원을 받을 수 있습니다. ※ 상시근로자수는 도산등사실인정 신청일이 속한 달의 직전 달 이전에 해당 사업을 한 최종 6개월(1개월 중 하루라도 사업을 한 경우 그 달을 포함한 최종 6개월을 말한다) 동안 사용한 근로자의 연인원을 같은 기간 중에 사업을 한 일수로 나눈 수로 한다.(건설업의 경우에 상시근로자수를 산정하기 곤란할 때에는 「임금채권보장법 시행령」 별표 1 제2호의 계산식에 따른다)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				지방고용노동관서
	신청서 작성				▶	접수(민원실)
						▼
						사실확인 (근로개선지도과)
						▼
	통보	◀				결재(청장ㆍ지청장)