■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2013.2.27>
	민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
등록신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.	(앞쪽)
[ ] 고엽제후유(의)증환자 [ ] 고엽제후유증환자 유족 [ ] 고엽제후유증 2세환자
접수번호		접수일		처리기간	90일
고엽제 후유(의)증 환자	성명		주민등록번호	-	군별
군번		계급		입대일 년 월 일
주소	(전화번호 : , e-mail : )
질병명	1. 2. 3.
복무기록	소속중대(중대까지)		복무기간
복무장소		직책
유족 및 가족사항 (신청인 포함)	고엽제후유(의)증 환자 등과의 관계	성명	주민등록번호	학력	직업	월 소득
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「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제4조, 같은 법 시행령 제2조 및 같은 법 시행규칙 제2조ㆍ제7조에 따라 위와 같이 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장ㆍ보훈지청장ㆍ제주특별자치도지사	귀하
신청인 제출 서류	담당 공무원 확인사항
1. 등록신청 시 제출서류 가. 고엽제후유(의)증환자로 등록하려는 경우: 「고엽제후유의증 등 환자지원에 관한 법률」 제5조제1항 또는 제2항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 진단서 또는 임상소견서 사본 1통 나. 고엽제후유증 2세환자로 등록하려는 경우: 「고엽제후유의증 등 환자지원에 관한 법률」 제5조제3항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 진단서 또는 임상소견서 사본 1통 다. 이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족으로 등록하려는 경우: 사망진단서ㆍ진료기록 등 고엽제로 인한 질병으로 사망한 것을 의학적으로 확인할 수 있는 증거서류 1통	주민등록표 초본(병역사항 포함) 또는 병적증명서
2. 고엽제후유증환자, 고엽제후유의증환자, 고엽제후유증 2세환자로 결정ㆍ등록된 사람 중 상이등급 또는 장애등급 판정을 받은 사람과 이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족으로 결정ㆍ등록된 사람의 제출서류(각각 그 결과의 통지를 받은 날부터 14일 이내에 제출하여야 합니다) 가. 가족관계기록사항에 관한 증명서 1통 나. 사진(3센티미터×4센티미터) 1장	주민등록표 등본
수수료 없음
행정정보 공동이용 동의
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤쪽)
개인정보 수집 및 이용 동의
이 건 업무처리와 관련하여 보훈병원의 전자의무기록을 해당 병원으로부터 제공받아 상이(장애)등급 판정을 위한 신체검사 및 심사 업무에 이용하는 것에 동의합니다. ＊동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 자료를 제출하셔야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청인	처리기관
관할 보훈관서	각 군 본부	보훈병원	보훈심사위원회
	신청서			▶	접수	(복무ㆍ확인 의뢰)	▶	사실 확인
		◀
(복무사실 통보)
	검진의뢰서 작성
			(검진 의뢰)
▼
					검진			심의ㆍ의결
(검진결과 통보)						▲
	통지	◀		결정ㆍ등록	◀
			(필요 시 심의 의뢰)
			▲
			(심의결과 통보)
재확인(장애등급) 신체검사
신청사유		(지)청장 소견	승인 [ ] 불승인 [ ]
최종 신체검사 결과	일자		사유
심사위원(또는 신체검사 담당 의사) 소견
확 인
담당	주무	과장	(지)청장