■ 특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2012.2.22>	민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
등록신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	30일
특수임무 유공자	성명	주민등록번호 -	군별(소속)
군번	계급	전역일자 년 월 일
적용대상 구분(해당항목에 √ 표시) [ ]사망자 [ ]행방불명자 [ ]부상자 [ ]공로자	특수임무수행관련일 (사망일자, 행방불명확인일자, 부상일자, 특수임무수행 종료 일자) 년 월 일
신청인	특수임무유공자 와의 관계	성명	주민등록번호 -
주 소 (전화번호 : , e-mail : )
유족 및 가족사항 (신청인 포함)	특수임무유공자 와의 관계	성명	주민등록번호	학력	직업	월 소득
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「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제6조제1항, 같은 법 시행령 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 특수임무유공자 등의 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
신청(신고)인 제출서류	1. 제적 등본(가족관계기록사항에 관한 증명서로 특수임무유공자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다) 1통 2. 가족관계 증명서 1통 3. 신청인의 사진(3센티미터 × 4센티미터) 1매 4. 특수임무유공자와 사실상의 혼인관계에 있거나 있었던 사람인 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 자료 1통 5. 특수임무유공자를 주로 부양하거나 양육한 사람인 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 자료 1통	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관 (담당부서)						관련기관
						보훈(지)청 (등록 담당부서)						특수임무수행자 보상심의위원회
	신청서 작성					▶	접수
												관련 사실 확인 요청
													▼
													관련 사실 확인
	통보	◀					등록 여부 결정			◀
확인
담당			주무						과장					(지)청장