■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2015.10.2.>
범죄피해자 주거지원 신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리일자			처리기간
신청번호	(※ 신청인이 적지 마시오)
종류	[ ] 국민임대주택 신청용 범죄피해자 확인증 발급 [ ] 매입ㆍ전세 임대주택 지원 추천 (※ 해당 란에 √ 표시 하시오)
범죄 피해자	성명					주민등록번호
	주거지
	동거가족	성인 ( ) 명 , 미성년자 ( ) 명 (※ 본인 제외)
사건번호	검찰
	법원
피해 내용 (※ 육하원칙에 따라 간략하게 쓰시오)
주거지원을 받기 원하는 이유
희망지역	1순위( ), 2순위( )
신청일			년 월 일장
신청인			(서명 또는 인)
신청대리인			(서명 또는 인)
00지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)

처리절차 및 첨부서류
○ 국민임대주택 처리절차
신청서 작성	□		접 수	□	심사 및 확인증 발급	□	청약신청	□	당첨자 결정	□	입주계약
신청인			관할 지방검찰청		관할 범죄피해구조심의회		LH 공사		LH 공사		LH 공사
○ 매입ㆍ전세 임대주택 처리절차
신청서 작성	□		접 수	□	심사 및 추천여부 결정	□	입주대상자 통보	□	공급신청안내 및 입주자격 확인	□	입주계약
신청인			관할 지방검찰청		관할 범죄피해구조심의회		법무부, 국토교통부		LH 공사		LH 공사
첨부서류		신청인이 범죄피해자의 가족인 경우 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 가족관계를 증명할 수 있는 자료 범죄피해사실을 증명할 수 있는 사망진단서, 상해진단서, 진료기록부, 견적서 등 그 밖에 주택지원의 필요성을 입증할 수 있는 자료										수수료
												없음

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]