■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
정신건강전문요원 자격증 발급신청서
※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일	교부일	처리기간	7일
신청인	성명	사진 (3㎝×4㎝)
주민등록번호
주소
전화번호
학력	최종출신학교
전공과목	학위
자격 및 면허	종별	등급
번호	취득 연월일
수련기간		수련수료 연월일
수련기관명
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 정신건강전문요원 자격증 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인:	(서명 또는 인)
국립정신건강센터장 귀하
첨부서류	1.「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제8조제1항제1호 따른 정신건강전문요원의 자격기준에 해당함을 증명하는 서류 1부 2. 사진(제출일 기준 6개월 이내에 모자를 벗은 상태에서 배경 없이 촬영된 상반신 컬러사진) 3장	수수료 없음
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	확인 및 검토	□	결 재	□	자격증 작성	□	자격증 교부
신청인		국립정신건강센터		국립정신건강센터		국립정신건강센터		국립정신건강 센터		신청인
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)