[별지 제10호서식] <개정 2009.11.27>
신고서 ※ 신고한 내용은 외부에 유출되지 않으며 보호관찰 목적으로만 사용됩니다.
성명:	주민등록번호: -
판결(처분)기관:	판결(처분)일자:
처분내용(해당되는 모든 처분내용에 ○표시)	집행유예(징역ㆍ금고 년 월, 유예기간 년 월), 선고유예(징역 월), 가석방, 임시퇴원, 「소년법」 제32조의 보호처분(2호, 3호, 4호, 5호), 「가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제40조에 따른 보호처분(4호, 5호)
보호관찰 년 월	사회봉사명령 시간	수강명령 시간
1. 주소ㆍ연락처
주민등록주소: ☎(집전화)	거주지주소(주민등록주소와 다를 경우 기재): ☎(집전화)
휴대전화: (문자서비스 □동의, □동의안함)	이메일:	기타 연락처:
휴대전화문자서비스 관련 유의사항: 전화번호 변경시 즉시 보호관찰관에게 그 사실을 알리고, 수신된 각종 정보는 본인 책임 하에 관리하여야 하며 휴대전화의 타인양도, 분실 등 본인의 관리 소홀 등으로 인해 발신된 문자정보가 공개되지 않도록 주의하여야 함. 위 내용에 대해 안내받음. 대상자 성명: (인)
귀하의 보호관찰 사실이 공개된 범위	□가족, □직장, □학교, □친구, □이웃, □친인척
우편물수령지	□주민등록주소, □거주지주소, □판결정문주소, □직장주소, □기타주소 (기타주소 : )
2. 직업(무직이면 전직과 우편물 수령지 기재 후 3번으로 가십시오.) 전직(前職):
직업:	직장주소 : ☎
직장명:
3. 죄명
사범		죄명

4. 직업 상세사항
부서: 직위:	근무형태: □일근, □야근, □2교대, □3교대, □기타( )	급여액: 만원	근무시작일: 년 월 일
근무시간대 : : ~ : ( 시간/일)	급여형태 : □연봉 □월급 □주급 □일급 □시급
5. 학력 상세사항
출신학교명: 초등학교, 중학교, 고등학교, 대학(교)
최종학력: 시(군) 학교 과 학년 반(담임: ) □재학, □졸업, □중퇴, □휴학 ( 년 월)
중퇴ㆍ미진학 사유:	최종 재학 1년 동안 결석일수: 총 일
6. 종교ㆍ취미
종교(교회, 사찰 등 이름): ( )	취미ㆍ특기 :
7. 자격증(해당사항 없으면 표시 후 9번으로 가십시오 □없음
자격명칭	1. 2.	취득시기	1. 년 월 2. 년 월
운전면허상태	□있음, □취소, □정지, □무면허	면허종별	□1종, □2종, □특수, □원동기, □해당없음
8. 가족 및 혼인 관련
가족 관련	□조부, □조모, □친부, □계부, □친모, □계모, □배우자, □그 밖의 동거인( ) 형제관계: ( )남 ( )녀 중 )째
혼인 관련	□미혼, □기혼, □동거, □별거, □이혼, □사별, □기타( )
9. 경제상태
가족 중 생계책임자:	국가지원여부: □수급권자, □ 그 밖의 복지수당, □해당없음
거주 형태	□자택, □전세, □월세, □무상, □그 밖의 형태( ) 보증금: 만원, 월세: 만원, 면적: ㎡, 방 개)
채무: 원(□은행, □카드, □사채, □그 밖의 형태: )	저축액: 원
차량(원동기 포함): □있음, □없음	차종: 색깔:	차량번호:	보험가입: □책임, □종합, □무보험

10. 음주 및 흡연 관련(해당사항 없으면 표시 후 12번으로 가십시오) □없음
시작 나이: 음주 만 세 흡연 만 세		음주 정도: 월 회		1회 음주량: 소주 병, 맥주 병 1일 흡연량: 개비
만취경험(기억이 안 날 정도): 월 회				음주관련 처벌경험 : 회
11. 약물 경험 관련(해당사항 없으면 표시 후 13번으로 가십시오) □없음
사용경험약물: □본드, □신나, □부탄, □러미날, □대마, □필로폰, □엑스터시, □염산날부핀, □S정, □코카인, □아티반, □그 밖의 약물:					시작 나이: 만 세		사용 횟수: 총 회
12. 가출 관련(해당사항 없으면 표시 후 14번으로 가십시오) □없음
최초 가출 나이: 만 세			가출동기 :			가출횟수: 회
13. 신체특징
키: cm 몸무게: kg	문신여부: □없다 □있다(옆에 상세 기재할 것)			<앞모습> <뒷모습>
질병 및 장애 : □없다 □있다(자세히 기재할 것):
그 밖의 외형적 특징 등 :
14. 범행관련 상세사항
공범 수: 명				피해자와의 관계 :
동기:				피해배상: □배상함, □배상 않음, □해당 없음
범죄경력(입건 횟수): 총 회(동일종류 범죄 회)				보호관찰경력(본건 제외): 총 회

15. 가족 (동거인 포함) ※ 친밀도란은 신뢰 및 지원의 정도에 따라 해당란에 표시(∨)(아주 좋음 5, 좋음 4, 보통 3, 나쁨 2, 아주 나쁨 1)
관계	이름	나이	학력			직업		월수입 (만원)		연락처			동거 여부		친밀도							건강 상태			비고
															5	4	3	2		1
													□동거 □별거
													□동거 □별거
													□동거 □별거
													□동거 □별거
													□동거 □별거
부모 사망 여부 : □사망(부, 모), □생존					부모 이혼 여부 : □이혼, □이혼안함						이혼 사유											접촉 빈도			월 회
16. 공범 ※ 친밀도란은 친근감을 느끼는 정도에 따라 해당란에 표시(∨)(아주 친함 5, 친함 4, 보통 3, 조금 아는 정도 2, 별로 친하지 않음 1)
관계	이름	나이		성별	학력		직업		연락처		주소			접촉 빈도 (월 회)					친밀도								비고
																			5		4		3	2		1
17. 주변인물(친구, 선후배, 그 밖의 사람) ※ 친밀도란은 친근감을 느끼는 정도에 따라 해당란에 표시(∨)(아주 친함 5, 친함 4, 보통 3, 조금 아는 정도 2, 별로 친하지 않음 1)
관계	이름	나 이		성별	학력		직업		연락처		주소			접촉 빈도 (월 회)					친밀도								비고
																			5		4		3	2		1
18. 주요 경력(상벌, 취업, 군경력 등을 기재하십시오)
기간							내용
. . . ~ . . .
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. . . ~ . . .

19. 귀하에게 영향을 줄 수 있는 다음 항목에 대하여 귀하가 어려움을 느끼는 정도를 해당란에 표시(∨)해 주시기 바랍니다. ※ 비고란은 보호관찰관이 작성하는 곳이므로 기재하지 마십시오.
구분	매우 문제 많음	약간 문제 있음	보통	대체로 문제 없음	전혀 문제 없음	비고 (보호관찰관 작성란)
가족 관계
학교 생활
직장 생활
친구 관계
재정 상태
건강 상태
음주
약물
20. 약도 ※ 집에서 가까고 누구나 알 수 있는 큰 건물을 중심으로 동서남북을 고려하여 그리십시오.
							1. ( )층 건물의 ( )에 거주 2. 가옥형태 (양옥, 한옥, 아파트, 그 밖의 형태: ) 3. 집 문패명: 4. 대문 색깔: 5. 대문 모양:
「보호관찰 등에 관한 법률」 제29조제2항 및 제62조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) 보호자 (서명 또는 날인) 보호관찰(지)소장 귀하