■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2015.10.2.>
신청인 표시표
1	성명	(서명 또는 인)
	주민등록번호
	주소
	직업				피해자와의 관계
2	성명	(서명 또는 인)
	주민등록번호
	주소
	직업				피해자와의 관계
3	성명	(서명 또는 인)
	주민등록번호
	주소
	직업				피해자와의 관계
4	성명	(서명 또는 인)
	주민등록번호
	주소
	직업				피해자와의 관계
5	성명	(서명 또는 인)
	주민등록번호
	주소
	직업				피해자와의 관계
비고: 위 신청인 는 미성년자이므로 아래의 법정대리인이 대리신청함.
			친권자			(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]