■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2012.6.29>	민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
재심ㆍ재판정신체검사 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
[ ] 재심신체검사 [ ] 재판정신체검사
접수번호		접수일		처리기간	1일
신청인	보훈번호		성명		주민등록번호	-
주소	(전화번호 : )
전ㆍ공상 등 확인 상이처
신체검사 결과	최초 신체검사	최종 신체검사
검사일		검사일
종합판정	급 항 호	종합판정	급 항 호
등급 및 분류번호	급 항 호 급 항 호 급 항 호	등급 및 분류번호	급 항 호 급 항 호 급 항 호
심사위원 소견
신청사유
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조의3, 같은 법 시행령 제15조ㆍ제17조 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항에 따라 신체검사를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
	수수료 없음
개인정보 수집 및 이용 동의
이 업무처리와 관련하여 보훈병원의 전자의무기록을 해당 병원으로부터 제공받아 상이등급 판정을 위한 신체검사 및 심사업무에 이용하는 것에 동의합니다. ＊동의하지 않는 경우 직접 관련 자료를 제출하셔야 함을 알려드립니다.
신청인	(서명 또는 인)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
처리 절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					보훈(지)청						보훈병원					보훈심사위원회
	신청					▶	접수					▶	신체검사				▶	상이등급 심의ㆍ의결
	결과 안내		◀				상이등급 결정		◀
확 인
담당		주무						과장			(지)청장			소견		승인[ ], 불승인[ ]
														사유