[별지 제10호서식] <개정 2015.1.8.>
해기사면허증 기재사항 변경(정정) 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일				처리기간	1일
신청인	성명	국적
	※		( )
생년월일	여권번호
주소 (전화번호: )
선원수첩번호	□□□□□-□□□□□
변경(정정)항목	변경(정정)내용	※ 코드
을(를)	(으)로
인적사항	생년월일
성 명
면허사항	종 류
번 호
발급기관
발 급 일
면 허 일
기타사항
「선박직원법」 제5조제4항 및 같은 법 시행규칙 제17조에 따라 해기사면허증 기재사항의 변경(정정)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) ( )지방해양수산청장 귀하
첨부서류	1. 면허증 2. 변경(정정)하고자 하는 내용이 사실임을 증명하는 서류 1통	수수료 없음
유 의 사 항
1. 외국인의 경우에는 성명란을 영문으로 기재하시고, 내국인은 여권번호란은 기재하지 마십시오. 2. “※” 표시한 곳은 기입하지 마십시오.
처리절차
신청서 작성 (첨부서류 첨부)	□	접 수	□	서류심사	□	결 재	□	해기사면허증 발급
신청인		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)