■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2015.10.2.>
[ ]장해구조금 [ ]중상해구조금 [ ]긴급구조금 지급신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 잘 읽고 기입하십시오	(앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간
신청인	성명(한글)	성명(한자)
주민등록번호
주소
범죄피해	발생일시
발생장소
피해자	성명(한글)	성명(한자)
주민등록번호	성별	[ ]남 [ ]녀
주소
직업(근무처 명칭 및 소재지)
① 신체상의 장해(중상해) 부위 및 상태
관할검찰청	00지방검찰청 (00지청)
② 기존 신체상의 장해 상태
손해배상금 수령 여부	※ 해당란에 √ [ ]유 [ ]무	※ ‘유’에 √ 하였을 시 기재 수령한 손해배상금액 : 원
긴급구조금 신청 사유
신청인 계좌번호	은행 : 계좌번호 :
비고
년 월 일장
신청인			(서명)
00지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)

처 리 절 차
신청서 작성		□	접 수	□	심의	□	지급여부 결정	□	결정 및 통지
신청인			관할 지방검찰청		관할 범죄피해구조심의회		관할 범죄피해구조심의회		관할 지방검찰청
첨부서류	신체상의 장해ㆍ중상해 부위 및 상태를 증명할 수 있는 의사, 치과의사 또는 한의사의 진단서, 소견서 등의 서류 신청인에게 범죄피해 발생 전에 동일한 부위에 대하여 이미 신체장해가 있었던 경우에는 그 장해 부위 및 상태에 관한 의사, 치과의사 또는 한의사의 진단서, 소견서 등의 서류 1부 중상해구조금의 경우에는 입원기간과 치료기간을 증명할 수 있는 입원ㆍ퇴원 확인서 등의 서류									수수료
										없음

유의사항

①의 란은 그 기입사항이 첨부하는 진단서의 기재사항과 같을 경우에는 "진단서와 같음"이라고 기입하여 주십시오.

②의 란은 이미 신체상의 장해가 있는 피해자가 범죄행위에 의하여 동일한 부위에 대하여 장해의 정도를 가중하여 중장해로 된 경우에 기입하는 것으로 기입사항이 첨부되는 진단서의 기재사항과 같을 경우에는 "진단서와 같음"이라고 기입하여 주십시오.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]