■ 임금채권보장법 시행규칙[별지 제11호 서식] <개정 2015.6.30.>

[ ]체당금

[ ]융자금

연대

[ ] 환수

[ ] 추가징수

통지서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

[ ]체당금

[ ]융자금

수령자

성명

생년월일

주소

연대

환수ㆍ

추가징수

대상자

성명

또는

법인명

생년월일

(법인의 경우 대표자의

생년월일)

소속

전화번호

주소

(소재지)

성명

또는

법인명

생년월일

(법인의 경우 대표자의

생년월일)

소속

전화번호

주소

(소재지)

성명

또는

법인명

생년월일

(법인의 경우 대표자의

생년월일)

소속

전화번호

주소

(소재지)

①환수 금액

거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 금액의 상당액

(                              원)

②추가징수 금액

거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 금액의 상당액

(                              원)

납부해야 할 금액(①+②)

원

환수 및 추가징수 이유

납부방법

붙임 납부통지서에 따라 납부함

「임금채권보장법」 제7조 및 제7조의2에 따라       년      월      일 위의 [ ]체당금 [ ]융자금 수령자에게 지급한 체당금 또는 융자금에 대하여 「임금채권보장법」 제14조제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 위와 같이 환수 및 추가징수를 통지하오니 붙임의 납입고지서에 따라 납부하시기 바랍니다.

년          월          일

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	직인

※ 행정심판ㆍ행정소송 안내

이 처분에 불복하는 경우에는 통지서를 받은 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 행정심판을 청구하거나, 통지서를 받은 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 1년 이내에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]