■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2012.6.29>	민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
전ㆍ공상 추가 인정 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	4일
신청인	보훈번호		성명		생년월일
주소	(전화번호 : , 휴대폰 : )
소속기관 기 통보내용	발행일		발행번호		발행자
기 확인 원상병명		확인방법	[ ] 병상일지 [ ] 인우증명 [ ] 기타기록
추가확인이 필요한 상이처	상이부위		장애정도
근무 및 치료내역	군별(소속)		군번		계급(직급)
입대일 (임용일)		부상일		전역일 (퇴직일)
부상 장소 및 사유		당시 소속 (직책)		부상부위
최초 치료병원		전원병원(1)		전원병원(2)
치료기간		치료기간		치료기간
치료과목		치료과목		치료과목
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조의5 및 같은 법 시행규칙 제18조제2호에 따라 상이의 추가 인정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
	수수료 없 음
개인정보 수집 및 이용 동의
이 업무처리와 관련하여 보훈병원의 전자의무기록을 해당 병원으로부터 제공받아 상이등급 판정을 위한 신체검사 및 심사업무에 이용하는 것에 동의합니다. ＊동의하지 않는 경우 직접 관련 자료를 제출하셔야 함을 알려드립니다.
신청인	(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 접수	□	관련사실 확인	□	보훈심사	□	신체검사	□	상이등급판정	□	등록결정
보훈(지)청		소속기관		보훈심사위원회		보훈병원		보훈심사위원회		보훈(지)청
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)