■ 특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2012.2.22>
지정취업 신청서
접수번호		접수일자			처리기간	즉시
신청인 (지정권자)	성명	생년월일 (성별)
보훈번호	특수임무유공자와의 관계
주소 (전화번호: )
지정취업 대상자	성명	주민등록번호	지정권자와 관계
주소 (전화번호: )
e-mail @	휴대전화
「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제19조에 따라 지정취업 대상자를 위와 같이 지정하여 취업신청을 합니다.
년 월 일
신청인(지정권자)	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
구비서류	가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적 등본(이미 보관 중인 자료에 의하여 가족관계를 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다)	수수료 : 없음
지정취업 대상여부 확인결과	[ ] 대상 [ ] 비대상
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	확 인	□	결 정	□	결과 통지
	신청인	처리기관: 지방보훈청 또는 보훈지청(보훈과)
확인
담당	주무	과장	(지)청장
210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]