■ 선박직원법 시행규칙[별지 제11호서식] <개정 2016. 5. 16.>
해기사면허증 갱신 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일				처리기간	3일
신청인	성명(한글) (영문)
생년월일	여권번호
주소 (전화번호: )
선원수첩번호	□□□□□-□□□□□	국적
	※		( )
소지면허	번호	□□-□□-□□-□□□□
종류
	※
한정선박	1. 한정 없음[ ] 2. 상선[ ] 3.어선[ ] 4. 특수용도 선박[ ] 5. 수상레저면허(요트[ ], 요트를 제외한 동력수상레저기구[ ]) 6. 수상레저면허(총톤수 55톤 미만 모터보트[ ],동력요트[ ]) 7. 항해선이 아닌 상선[ ] 8. 항해선이 아닌 어선[ ] 9. 수면비행선박면허(표면효과전용선[ ], 비사업용조종사[ ])
한정수역	1. 한정없음[ ] 2. 국내항[ ] 3. 기타[ ]
※ 갱신면허	번호	□□-□□-□□-□□□□
발급일	년 월 일
갱신요건	선박직원으로 승무한 기간	( )년 ( )월
갱신교육일시	년 월 일
「선박직원법 시행규칙」 제18조에 따라 해기사면허증 갱신을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ( )지방해양수산청장 귀하
구비서류	1. 면허증(선박에 승무 중인 자는 승무 중임을 증명하는 서류) 2. 「선박직원법」 제7조제3항제1호, 제1호의2 또는 제2호에 해당함을 증명하는 서류 1부. 다만, 지방해양수산청장이 선원수첩 또는 행정정보의 공동이용 등으로 교육이수 상황 또는 승무경력을 직접 확인할 수 있는 경우에는 해당 서류를 제출하지 아니합니다. 3. 「선박직원법 시행령」 별표 1의3 제3호에 따른 자격을 증명하는 서류 1부(통신사면허를 갱신하고자 하는 사람만 해당합니다) 4. 「선원법」 제87조에 따른 건강진단서 1부. 다만, 다음 구분에 따른 서류로 갈음할 수 있습니다. 가. 선박에 승무 중인 사람: 선박소유자가 발급한 신청인이 승무 중임을 증명하는 서류 나. 「선원법 시행규칙」 제53조 건강진단을 받고 그 유효기간 내에 있는 사람: 선원수첩 다. 소형선박 조종사면허를 갱신하려는 사람: 「국민건강보험법」 제52조에 따른 건강검진 결과통보서 및 색각검사 결과 5. 사진 1매(최근 6개월 이내에 촬영한 가로 3.5cm, 세로 4.5cm의 것)	수수료 없음
담당공무원 확인 사항	선원승선신고사실확인서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 외국인의 경우에는 성명란을 영문으로 적으시고, 내국인은 여권번호는 적지 않습니다. 2. "※" 표시한 곳은 적지 않습니다.
처 리 절 차
신청서 작성 (첨부서류 첨부)	□	접 수	□	서류심사	□	결 재	□	해기사면허증 발급
신청인		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)