■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2012.6.29>
보상금 수급자 지정서
(앞 쪽)
접수번호						접수일						처리기간		10일
보상금 수급자로 지정된 사람			구분					보훈번호				성명
			국가유공자와의 관계					생년월일				성별
			주 소	(전화번호 : , e-mail : )
협의자	1		국가유공자와의 관계				성명		(인)		주민등록번호	-
			주 소
	2		국가유공자와의 관계				성명		(인)		주민등록번호	-
			주 소
	3		국가유공자와의 관계				성명		(인)		주민등록번호	-
			주 소
	4		국가유공자와의 관계				성명		(인)		주민등록번호	-
			주 소
	5		국가유공자와의 관계				성명		(인)		주민등록번호	-
			주 소
본인들은 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제13조제2항제2호 및 같은 법 시행령 제24조의2에 따라 보상금을 받을 사람에 대하여 협의한 결과 위의 사람을 보상금 수급자로 지정하였습니다. 년 월 일
지방보훈청장 보훈지청장					귀하
신청인 제출서류		1. 협의자의 인감증명서(보상금 수급자 지정 용도) ※ 협의자가 미성년자일 경우 법정대리인의 인감증명서 2. 「공증인법」에 따른 공정증서를 제출할 경우 공정증서 원본 1부											수수료 없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
보상금 수급자 지정 방법	1. 유족에 대한 보상금 지급순위는 「독립유공자예우에 관한 법률」 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 규정된 순위에 따릅니다. 2. 제1호에 규정된 법률에 따른 순위는 다음과 같습니다. 가. 독립유공자 ① 배우자(사실혼 관계에 있는 배우자를 포함합니다) ② 자녀 ③ 1945년 8월 14일 이전 사망한 독립유공자의 손자녀(1명에 한정됩니다) ④ 자부로서 1945년 8월 14일 이전에 입적한 자 나. 국가유공자 ① 배우자(사실혼 관계에 있는 배우자를 포함합니다) ② 자녀 ③ 부모 ④ 성년 남자인 직계 비속이 없는 조부모 ⑤ 60세 미만의 남자 및 55세 미만의 여자인 직계 존속과 성년 남자인 형이 없는 미성년 제매 다. 보상금을 받을 유족 중 같은 순위에 해당하는 사람이 2명 이상인 경우에는 나이 많은 사람을 나이 적은 사람에 우선하되, 독립유공자 및 국가유공자를 주로 부양 또는 양육한 사람을 우선한다. 다만, 같은 순위 유족간의 협의에 의하여 같은 순위 유족 중 1인을 보상금을 받을 사람으로 지정한 경우에는 그 사람에게 보상금을 지급한다. 3. 제2호다목 단서에 따라 협의에 의하여 보상금 수급자를 지정하는 방법은 다음과 같습니다. 가. 같은 순위 유족 모두의 협의에 따라 같은 순위 유족 중 1인을 보상금 수급자로 지정한 경우에는 지정된 사람이 보상금 수급자 지정서를 제출한다. 나. 같은 순위 유족이 성년인 경우에는 본인의 인감증명서, 같은 순위 유족이 미성년자인 경우에는 그 법정대리인의 인감증명서를 첨부한다. 다.「공증인법」에 따른 공정증서를 제출하였을 경우, 인감증명서 및 협의자의 날인을 생략할 수 있다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
지정서 작성				□		접수			□			기록 정리
신청인						보훈(지)청						보훈(지)청
확 인
담당			주무				과장				(지)청장