[별지 제12호서식](갑)
보호관찰카드	관찰관	과장	소장
사건번호		분류등급
사진	성명 (한문)	( )	주민등록번호	- (만 세)
처분종류	사회봉사[ ]시간, 수강[ ]시간
처분기관
죄명
보호관찰기간	-	접수일자 및 형태	( )
개인사항	주소 및 연락처	주민등록지
실주거지	전화
전화번호		기타연락처
주거형태		가계수입	월 만원	자격증
최종학력	학교 년(졸업, 중퇴, 재학), ( )검정고시	취미․특기
직업		직장(학교)명		종교
직장(학교주소)	전화
약물경험	( 회) ( 세)	가출경험	( 회) ( 세)
외형적특징
가족사항	관계	성명	연령	학력	직업	연락처	동거	비고
교우
공범
범죄동기		범죄경력
원판결	선고일		법원		확정일
형명형기		출소기관
23234-04711비 89.6.12 승인	210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

[별지 제12호서식](을) 보호관찰상황
연월일			보호관찰내용			확인
종료	일자			관찰관	과장		소장
	사유