■ 인감증명법 시행령 [별지 제12호서식] <개정 2016. 7. 5.>
인감	[ ]사망 [ ]실종선고 [ ]신고사항의 변경 [ ]말소 [ ]부활	신고(신청)서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	즉시
대상자	성명 (한자)	( )	인감 □
주민등록 번호
국적
주소
신고(신청) 사항
서면신고 사유
증명자료(첨부)
미성년자의 법정대리인, 한정후견인 또는 성년후견인 동의	성명		관계	인감 □
생년월일
주소
위 사실을 확인합니다. 년 월 일 [ ] 재외공관(영사관) (서명 또는 인) [ ] 수감기관(교도관) (서명 또는 인)
「인감증명법」 제8조ㆍ제9조ㆍ제11조 및 「인감증명법 시행령」 제11조ㆍ제12조에 따라 인감(사망, 실종선고, 신고사항의 변경, 말소, 부활)신고(신청)합니다.	수수료
없 음
년 월 일 신고(신청)인: (서명 또는 인) 주소: (주민등록번호: ) 대리인: (서명 또는 인) 주소: (주민등록번호: ) 관계: ○○시ㆍ구ㆍ읍ㆍ면ㆍ동장 또는 출장소장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
유의사항 및 작성방법
1. 증명청을 방문하는 대리인은 반드시 신분증을 제시하여야 합니다. 2. 사망 또는 실종선고를 신고할 때에는 상속인이 신고서를 제출하여야 합니다. 다만, 상속인이 소관 증명청을 방문할 수 없는 경우에는 위임하여 제출할 수 있고, 이 경우 별지 제13호서식ㆍ별지 제13호의2서식 또는 별지 제13호의3서식의 인감증명서 발급 위임장을 사용합니다. 3. 주민등록번호란에 미주민등록 재외국민은 여권번호를, 외국인은 외국인등록번호를, 국내거소신고자는 국내거소신고번호를 적어야 합니다. 4. 인감(사망, 실종선고, 신고사항의 변경, 말소, 부활)신고서를 제출하려는 경우에는 해당사항란에 [√]표시를 한 후 제출합니다. ※ 인감 변경신고는 「인감증명법 시행령」 별지 제9호서식을 이용하시기 바랍니다. 5. 재외국민, 해외거주(체류)자, 수감자가 위임하여 신고(신청)하는 경우에는 다음 구분에 따라 해당 기관의 확인을 받아 제출하여야 합니다. 이 경우 재외국민은 해외에 체류하는 경우로 한정합니다. 가. 재외국민, 해외거주(체류)자: 재외공관(영사관) 나. 수감자: 수감기관(교도관)
처리 절차
이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다.
	민원인								신고(신청) 사항 1. 사망 2. 실종선고 3. 신고사항의 변경(성명, 생년월일 등) 4. 말소 5. 부활
	신고(신청)		▲			신고(신청) 수리
		▼
	증명청 (시ㆍ군ㆍ구 또는 읍ㆍ면ㆍ동)					◀			신고(신청) 사실의 정리