■ 약사법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2014.8.6>

한약업사 자격증 발급신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간          7일

신청인

성명

생년월일

주소

전화번호

시험실시 연월일

시험합격 연월일

허가 예정지역

「약사법」 제45조제3항 및 같은 법 시행규칙 제30조제2항에 따라 한약업사자격증 발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

신청인

제출서류

사진(3㎝×4㎝) 2장

수수료

1,000원

처 리 절 차

신청서 작성		□		접 수	□		검 토	□	결 재	□		자격증 작성	□			발급
신청인			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)				처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]