[별지 제12호의2서식] <개정 2015.1.8.>
승무자격증 발급(재발급) 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.											(앞 쪽)
접수번호			접수일						처리기간	3일(재발급은 1일)
신청인	성 명							생년월일
	국 적							여권번호
근로계약사항	선사명 (연락처)							선박명
	근로계약기간
선원수첩번호
소지면허	면허번호
	직무
	적용제한
	유효기간
승무자격증 신청사항	승무직종
	승무등급
※승무자격증 교부	승무직종
	승무등급
	유효기간
	교부번호
	교부일자
교부사유	( ) 1. 신규 2. 갱신 3. 멸실 4. 훼손
「선박직원법 시행규칙」 제22조의2에 따라 승무자격증의 발급(재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) ( )지방해양수산청장 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
신청인 제출서류	<발급 신청 시> 1. 해기사면허증 사본 1부 2. 건강진단서 1부 3. 대한민국 선사와 계약한 근로계약서 사본 1부 4. 「선박직원법 시행규칙」 제22조의4제2항에 따른 해기사면접시험 합격증 사본 1부 또는 동 규칙 제22조의5제2항에 따른 해사법규 교육이수증 사본 1부 5. 「선박직원법 시행규칙」 제22조의5제1항 각 호에 따른 교육이수증 사본 1부 가. 기초 및 상급안전교육 나. 레이더시뮬레이션 교육(교육을 이수한 사람만 해당합니다) 다. 레이더 ARPA교육(교육을 이수한 사람만 해당합니다) 라. 전자해도장치 교육 마. 선교자원관리 교육 바. 기관실자원관리 교육 사. 승선할 선박의 선박직원 직무를 수행하는 데 필요한 직무교육(교육을 이수한 사람만 해당합니다) 6. 사진 2매(최근 6개월 이내에 촬영한 가로 3.5센티미터, 세로 4.5센티미터의 것)										수수료 없음
	<재발급 신청 시> 1. 승무자격증(승무자격증이 헐어 못쓰게 되어 재발급을 신청하는 경우만 해당합니다) 2. 승무자격증을 잃어버린 경위를 기재한 서류 1부(승무자격증을 잃어버려 재발급을 신청하는 경우만 해당합니다) 3. 사진 2매(최근 6개월 이내에 촬영한 가로 3.5센티미터, 세로 4.5센티미터의 것)
작 성 방 법
1. 영문기재 항목: 성명, 국적, 직무, 적용제한, 승무직종, 승무등급 2. “※” 표시한 곳은 기재하지 마십시오.
안내사항
신청 시 최소 처리기간은 외국인해기사 국가의 해기면허 증명문서의 회신일부터 3일입니다.
처리절차
신청서 작성 (첨부서류 첨부)		□	접 수	□	서류심사		□	결 재	□	승무자격증 발급
신청인			처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)			처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)