■ 국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2014.8.7>
토지취득자금조달계획서
(앞쪽)
제출인 (매수인)	①성명(법인의 경우 그 명칭 및 대표자 성명)			②생년월일(법인등록번호)
	③주소			④전화번호
자기자금	④금융기관 예금액 원		⑤토지보상금 원
	⑥부동산매도액 원		⑦주식·채권 매각대금 원
	⑧현금 등 기타 원		⑨소계 원
차입금 등	⑩금융기관 대출액 원		⑪사채 원
	⑫기타 원		⑬소계 원
⑭ 합계	원
「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제118조제3항 및 같은 법 시행령 제117조제1항에 따라 위와 같이 토지취득자금 조달계획을 제출합니다.
년 월 일
제출인		(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
유의사항
1. 본 계획서에는 토지의 취득에 소요되는 자금의 조달계획을 구분하여 기재합니다. 2. ④ ~ ⑧에는 자기자금을 종류별로 구분하여 중복되지 아니하게 기재합니다. 3. ⑤의 토지보상금은 공익사업의 시행으로 토지를 양도하거나 토지가 수용되어 지급받는 보상금을 말하며, 토지보상금을 지급받은 후 금융기관에 예탁하거나 현금으로 보유하고 있더라도 ⑤에 기재합니다. 4. ⑩ ~ ⑫에는 외부 차입금을 종류별로 구분하여 중복되지 아니하게 기재합니다. 5. ⑨에는 ④ ~ ⑧의 합계액을, ⑬에는 ⑩ ~ ⑫의 합계액을, ⑭에는 ⑨와 ⑬의 합계액을 각각 기재합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관(담당부서)
				시·군·구(토지거래허가 담당부서)
	신청서작성				▶		접수
							▼
							현장조사 및 관계기관 협의
							▼
	신청인에 통지	◀					결정