[별지 제12호의3서식] <개정 2015.1.8.>
승무자격증 발급대장
( )지방해양수산청
일련 번호	용지 번호	발급 일자	발급 사유	인적사항				승무자격증사항				수령자 확인	담당자 확인	비고
				성명	여권번호	소속회사(주소) (연락처, 담당자)	국적	승무자격증번호	승무직종	승무등급	유효기간
(364mm×257mm (백상지 80g/㎡)