[별지 제12호의5서식] <개정 2015.1.8.>
승무자격증 기재사항 변경(정정) 신청서
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
접수번호		접수일				처리기간	1일
신청인	성명(한글) (영문)
생년월일	여권번호
소속회사명 주소 (전화번호: )
선원수첩번호
변경(정정)항목	변경(정정)내용	※ 코드
을(를)	(으)로
승무 자격증 사항	승무직종
승무등급
유효기간
기타
기타사항
「선박직원법 시행규칙」 제22조의2에 따라 승무자격증 기재사항의 변경(정정)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) ( )지방해양수산청장 귀하
첨부서류	1. 승무자격증 2. 변경(정정)하고자 하는 내용이 사실임을 증명하는 서류 1부	수수료 없음
작 성 방 법
1. 성명란에는 영문으로 기재하십시오. 2. “※” 표시한 곳은 기입하지 마십시오.
처리절차
신청서 작성 (첨부서류 첨부)	□	접 수	□	서류심사	□	결 재	□	승무자격증 발급
신청인		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)