[별지 제12호의6서식] <개정 2015.1.8.>
승무자격증 갱신 신청서
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
접수번호		접수일				처리기간	3일
신청인	성명 (전화번호: )
생년월일	여권번호
선원수첩번호
소지면허	면허번호
직무
적용제한
유효기간
승무 자격증	승무직종
승무등급
유효기간
발급번호
발급일자
※ 승무 자격증 갱신	유효기간
발급번호
발급일자
선박직원으로 승무한 기간: ( )년 ( )월
「선박직원법 시행규칙」 제22조의3에 따라 승무자격증의 갱신을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) ( )지방해양수산청장 귀하
첨부서류	1. 해기사면허증 사본 1부 2. 건강진단서 1부(선박에 승무 중인 경우에는 선박소유자가 신청인이 승무 중임을 증명하는 서류로써 갈음할 수 있습니다) 3. 승무자격증(선박에 승무 중인 사람은 승무 중임을 증명하는 서류를 말합니다) 1부 4. 한국 선박의 승선경력증명서 1부(갱신하고자 하는 시점을 기준으로 5년 이내에 1년 이상 승선한 증명서) 5. 사진 2매(최근 6개원 이내에 촬영한 가로 3.5센티미터, 세로4.5센티미터의 것)	수수료 없 음
작 성 방 법
1. 영문기재 항목: 성명, 국적, 직무, 적용제한, 승무직종, 승무등급 2. "※" 표시한 곳은 기재하지 마십시오.
처리절차
신청서 작성 (첨부서류 첨부)	□	접 수	□	서류심사	□	결 재	□	승무자격증 발급
신청인		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)