■ 소방공무원 임용령 시행규칙 [별지 제13호 서식] <개정 2015.1.9.>
특별위로금 지급신청서
접수번호		접수일자			처리기간	30일
소 속		계급		성명
주 소
승인상병명
공상년월일	. . .( : )	공상장소
입원기간	. . . ～ . . .	. . . ～ . . .
미출근기간	. . . ～ . . .	. . . ～ . . .
특별위로금 입금계좌	은행명 : 계좌번호 : (예금주: )
소방공무원법 14조의 3 및 소방공무원임용령 제60조4항에 따라 위와 같이 특별위로금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) ( )장 귀하
첨부서류	공무상요양승인결정서사본, 입퇴원확인서, 개인별근무상황부 사본
결재	담당자	계장(팀장)	과장	서장
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]