■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2015.7.20.>
제 호
[ ] 시신			화장ㆍ봉안ㆍ자연장 증명서
[ ] 죽은 태아
[ ] 개장유골
사망자	성 명			주민등록번호(나이)	- ( 세)
	주 소			전화번호
	사망장소			사망연월일 . . .	사인
	화장ㆍ봉안시설ㆍ 자연장지 소재지			화장ㆍ봉안시설ㆍ 자연장지 전화번호
	화장ㆍ봉안ㆍ자연장일시	. . .		봉안ㆍ자연장 위치 (관리번호)
죽은태아	사산연월일			화장ㆍ봉안시설ㆍ자연장지소재지
	화장ㆍ봉안ㆍ자연장일시	. . .		봉안ㆍ자연장 위치 (관리번호)
개장유골	성 명			개장사유
	화장ㆍ봉안시설ㆍ자연장지 소재지			화장ㆍ봉안시설ㆍ자연장지 전화번호
	화장ㆍ봉안ㆍ자연장일시	. . .		봉안ㆍ자연장 위치 (관리번호)
신청인	성 명			주민등록번호	-
	주 소			전화번호
	사망자와의 관계			기타 시신발견 경위 및 특기사항
「장사 등에 관한 법률 시행규칙」 제10조에 따라 위와 같이 ( )을 하였음을 증명합니다.
년 월 일
○○화장시설(봉안시설ㆍ자연장지) 관리인						□
210㎜×297㎜[백상지 150g/㎡]