■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2012.6.29>							민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
사망일시금, 미지급 보훈급여금 지급 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.								(앞 쪽)
[ ] 사망일시금 [ ] 미지급보훈급여금
접수번호			접수일			처리기간		1일
보훈급여금을 지급받던 사람	대상구분					보훈번호
	성명					생년월일 (성별)		( )
	주소 (전화번호)		(전화번호 : )
	구분		[ ] 사망 [ ] 행방불명			신상변동일
신청인	성명					주민등록번호		-
	주소 (전화번호)		(전화번호 : )
	관계					보훈급여금 미지급기간		년 월부터 년 월까지
	거래은행명					계좌번호
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제17조ㆍ제18조, 같은 법 시행령 제28조제2항ㆍ제30조 및 같은 법 시행규칙 제9조ㆍ제9조의2에 따라 위와 같이 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장		귀하
신청인 제출서류	뒤쪽 참조								수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
신청인 제출서류			<사망일시금의 지급을 신청하는 경우> 1. 사망을 증명할 수 있는 서류(「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙」제4조에 따른 신상변동신고 시 제출하지 아니한 경우에만 제출합니다) 1통 2. 사망자와 생활을 같이 하고 있었음을 증명하는 서류(「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제17조제1항 및 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 사람으로서 담당 공무원 확인사항을 통하여 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다) 1통 3. 장례를 한 사람임을 입증할 수 있는 서류(「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제17조제3항에 따른 장제를 행하는 사람만 제출합니다) 1통 <미지급보훈급여금의 지급을 신청하는 경우> 1. 보훈급여금을 받을 사람이 사망한 경우 가. 사망을 증명할 수 있는 서류(「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제4조에 따른 신상변동신고 시 제출하지 아니한 경우에만 제출합니다) 1통 나. 사망자와 생활을 같이 하고 있었음을 증명하는 서류(「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제17조제1항 및 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 사람으로서 담당 공무원 확인사항으로 확인이 불가능한 경우에만 제출합니다) 1통 2. 보훈급여금을 받을 사람이 1년 이상 계속하여 행방불명인 경우: 그 사실을 증명할 수 있는 서류(「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제4조에 따른 신상변동신고 시 제출하지 아니한 경우로서 담당 공무원 확인사항으로 확인이 불가능한 경우) 1통
담당 공무원 확인사항			주민등록표 등본(「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제17조제1항 및 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 사람이 사망일시금의 지급을 신청하거나 보훈급여금을 받을 사람이 사망하여 미지급 보훈급여금의 지급을 신청하는 경우에만 확인합니다)
행정정보 공동이용 동의
본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인								(서명 또는 인)
처리 절차
	신청서 작성	➜	접수		➜	신상변동 (신고서 등 확인)	➜	지급 결정	➜	결재	➜		지급의뢰	➜	수령
	신청인		보훈(지)청			보훈(지)청		보훈(지)청		보훈(지)청			지정 지급기관		신청인
확 인
담당				주무				과장				(지)청장