[별지 제140호서식] <개정 2009.11.27> ○○전문학원
우 주소 /전화( ) /전송( ) 담당자
문서번호 시행일자 . . . 수신 참조 제목 교육이수증명 신청인은 우리 학원에서 아래와 같이 교육을 마쳤음을 증명합니다.
신청인	성명					주민등록번호											성별	□ 남
	주소																	□ 여
연락처	자택					소지면허
	근무처
입학연월일		년 월 일				수료증명서 발행일								년 월 일
교육개시일		년 월 일				전출입ㆍ퇴원연월일								년 월 일
교육수료일		년 월 일				교육조건 및 교육반								년 월 일
교육기간		년 월 일부터 년 월 일까지
기능(또는 도로주행) 교육과정		1단계	월일																	확인
			교시	1	2		3	4		5			6		7		8	9	10
		2단계	월일
			교시	1	2		3	4		5			6		7		8	9	10
학과 교육		월일																		확인
		교시		1			2			3					4			5
보충교육				보충교육이수여부								확인
○○○ 자동차운전전문학원 학감 ○ ○ ○																	직인
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]