[별지 제140호서식]
법무부 ○○출입국관리사무소 (전화번호) 문서번호 년 월 일 수신 ○○지방검찰청 검사장(○○지청장) 제목 출입국사범 고발 출입국관리법 제101조의 규정에 의하여 다음 사건을 고발합니다.
성명			성별	남 여
생년월일			직업
국적			여권번호
한국내주소
죄명	출입국관리법 위반
적용법조
증거품	있음 없음
붙임서류 1. 의견서 2. 3. 출입국관리사무소장 □
23236-05611일 93.3.22 승인		210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 70g/㎡)