■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제144호의6서식] <개정 2014.12.31.>
교통사고사실확인원 발급 신청서
접수번호		접수일자			처리기간	즉시
발급 대상자 (당사자)	성 명	［ ］가해자 ［ ］피해자	생년월일
주 소	전화번호
대상 사고	일 시
장 소
용도
「도로교통법 시행규칙」제129조의3제1항에 따라 위와 같이 교통사고사실확인원 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
( ) 경찰서장	귀하
신청인 제출서류	1. 본인이 신청하는 경우 : 신분증명서 사본(신분증명서의 제시로 갈음할 수 있습니다) 2. 대리인이 신청하는 경우 : 대리인의 신분증명서 사본(신분증명서의 제시로 갈음할 수 있습니다), 발급대상자의 위임장 및 신분증명서 사본 등 대리인임을 입증할 수 있는 서류	수수료 없음
유의사항
교통사고사실확인원은 민원24 인터넷 홈페이지(www.minwon.go.kr)를 통해서도 발급받을 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]