■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제144호의7서식] <신설 2011.12.9> (앞쪽)
교통사고사실확인원				교통사고 접수번호	○○경찰서 제20 - 호
성 명	□ 가해자 □ 피해자		주민등록번호	-
주 소	(전화번호 : )
운전면허	종별 : 번호 :
사고차량	차종 : 번호 : (소유자 )
사고개요	발생일시	20 . . ( ) :
	발생장소
	사고유형	□ 차대차 □ 차량단독 □ 차대사람 □ 기타
	사고원인
	피해내용	인피 : 사망 0, 부상 0명 물피 : 원 상당
	사고내용	위 일시장소에서 .........
용 도
담 당 자	○○경찰서 교통조사계 계급 성명
위와 같이 교통사고를 취급한 사실이 있음을 확인합니다. 20 년 월 일 ○ ○ 경 찰 서 장
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

사 고 현 장 약 도

(축소비율 : 1/400)

방향표

참 고 사 항

1. 교통사고사실확인원은 민원24 인터넷 홈페이지(www.minwon.go.kr)를 통해서도 발급받을 수 있습니다.

2. 본 확인서는 보증 또는 증거로 사용할 수 없습니다.