■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제146호서식] <개정 2014.5.28>

2회 이상

위반기록

교통법규위반자적발보고(통보)서

계장

(팀장)

과장

(대장)

서장

(도지사)

회  경찰서

(제주특별자치도)

No.

No.

아래와 같이 적발하여 출석지시 하였기에 보고(통보)합니다.

출석

일시

년    월    일    오전    오후    시    분까지

장소

적용

법조

「도로교통법」

제  조제  항

보관

［ ］운전면허증            ［ ］국제운전면허증

［ ］건설기계조종사면허증  ［ ］기타

검인

경찰서장    귀하

년      월      일

(○○자치경찰대)   (자치)경             (인)

진술서

위반자

성명

생년월일

성별

［ ］남

［ ］여

주소

연락처

차량

［ ］관     ［ ］영     ［ ］건설기계   시    호

［ ］자     ［ ］외                     도

차종

운전

면허

［ ］대형       ［ ］보통   ［ ］소형

제    종    ［ ］건설기계   ［ ］특수   ［ ］원자       지방경찰청

［ ］국제

위반

일시

년    월    일    오전    오후    시    분경

장소

위반

사항

위  사실을 진술하고 본인 서명 날인합니다.

진술인                      (서명 또는 인)

참고인

성명

(인)

생년월일

주소

성명

(인)

생년월일

주소

210㎜×297㎜(인쇄용지(황색) 80g/㎡)