■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제148호서식] <개정 2014.5.28>
		(시ㆍ군ㆍ구공무원용)
2회이상 위반기록란	교통범칙행위 적발고지서
회 경찰서(제주특별자치도) No.	No. (연도)
아래와 같이 전용차로통행, 긴급자동차에 대한 양보 및 주정차 위반으로 경찰서장(제주특별자치도지사)에게 출석할 것을 고지하오니 정해진 일시까지 나와 주시기 바랍니다.
출두	기 일	년 월 일 시 분까지
장 소	경찰서(민원봉사실)[자치경찰대]
위반 행위 요지	위반일시	년 월 일 시 분경	보관	［ ］운전면허증 ［ ］국제운전면허증 ［ ］건설기계조종사 면허증 ［ ］기타
위반장소
적용법조	［ ］「도로교통법」 제15조 (전용차로통행위반) ［ ］「도로교통법」 제29조 (긴급자동차에 대한 양보위반) ［ ］「도로교통법」 제32조 (주정차금지위반) ［ ］「도로교통법」 제33조 (주차금지장소위반) ［ ］「도로교통법」 제34조 (주정차방법위반)
검인
위반자	성 명		주민등록번호	- *******
주 소
차 량	［ ］사업용 시	제 호	차종
［ ］비사업용 ［ ］관 ［ ］자 도
운전면허	제 종	［ ］대형 ［ ］보통 ［ ］소형	면허 번호
［ ］특수 ［ ］원자 ［ ］국제
날 인	위와 같이 위반하였음을 인정합니다. (서명 또는 인)
년 월 일
단속공무원 (인)
위반사항	※ 위반내용(상세히)
210㎜×297㎜(인쇄용지(황색) 80g/㎡)