■ 국민안전처 소속 경찰공무원임용령 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2014.11.19.>
계급정년 연장신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 기재하지 않습니다.
접수번호			접수일자		처리기간
신청인	소속			담당사무
	계급			경과
	성명			생년월일
	전문특기근무기간 . . . ~ . . .			연장기간 년
	자격증
「국민안전처 소속 경찰공무원 임용령 시행규칙」 제42조에 따라 계급정년의 연장을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
첨부서류		1. 경찰병원장 또는 국공립병원장이 발행한 신체검사서 1부 2. 정년연장에 관한 소속기관장의 소견서 1부 3. 최근 근무성적평정표사본 1부					수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]