[별지 제15호의2서식] <신설 2009.11.27>
보호관찰소 ( ) 년 월 일 제 호 발신 □ 보호관찰소장 (인) 수신 보호관찰 심사위원회 법원장 □ 검찰청 검사 (인) 제목 준수사항 추가ㆍ변경의 신청ㆍ청구 아래 보호관찰 대상자에 대한 준수사항의 □추가 □변경을 □신청 □청구합니다.
보호관찰대상자	성명		주민등록번호			직업
	주거
	보호관찰사건번호
원준수사항 (특별준수사항)
추가ㆍ변경을 필요로 하는 사유		별지 기재와 같다
보호관찰 상황요지
그 밖의 참고사항		별첨 소명자료 참조
210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]