■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제150호서식] <개정 2016.2.12.>

접 수

번 호

경찰서

No.

무사고운전자표시장 신청서

처리기간

1 일

신청인

성       명

한자(          )

주 민 등 록 번 호

－

주       소

연 락 처

운전면허

발급 지방경찰청

종별

면허번호

면허발급일자

신청

내용

신청표시장

(  )교통안전장(30년)

(  )교통삼색장(25년)

(  )교통질서장(20년)

(  )교통발전장(15년)

(  )교통성실장(10년)

최근 발급 무사고운전자표시장

(기존 무사고운전자표시장

수여자만 해당)

(   )년 무사고

교통(     )장

20  .   .   .  발급

무사고

운전경력

취업 회사명

연월일

기  간

취업 회사명

연월일

기  간

～

년  월

～

년  월

～

년  월

～

년  월

※ 기존 무사고운전자표시장 수여자는 최근 무사고운전자표시장 수여 이후 무사고 운전경력만 기재합니다.

「도로교통법 시행규칙」제138조제1항에 따라 위와 같이 무사고운전표시장을 신청합니다.

년         월         일

신청인                    (서명 또는 인)

지방경찰청장  귀하

구비

서류

신청인 제출서류

담당 공무원 확인사항

1. 사업체별 취업확인서 각 1부

2. 사진(2.5cm×3.3cm, 상반신 탈모) 1매

운전면허정보

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 담당 공무원 확인사항에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인(대표자) :                                   (서명 또는 인)

※ 이 란은 경찰서장이 기재합니다.

확 인 내 용

방 법

결 과

조 사 자

확 인 자

경찰서장 의견

인 적 사 항

(본 인 여 부)

운전면허증

원본ㆍ사본 대조

(인)

(인)

년  월  일

경찰서장	직인

무사고 여부

운전면허대장확인

(경찰서비치)

(인)

(인)

사업용자동차 취업여부

취업확인서 발급

회사에 조회

(인)

(인)

적     부

적          합

이유

부    적    합

※ 접수자에게 접수증을 발행할 것

절

취

선

<  접  수  증 >

(무사고운전자심사청구서)

접수번호:            경찰서

(성명:         )

년    월    일

접수자              (인)

유의사항

무사고운전표시자 신청서에 첨부하는 취업확인서를 허위로 발행하였을 경우에는 사용자는 물론 발행자도 공범으로 「형법」 제137조(위계에 의한 공무집행방해죄)를 적용ㆍ처벌됩니다.

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