■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2015.7.20.>

개인ㆍ가족자연장지 조성(변경)신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

소재지

지    목

면  적

조성연월일

.     .     .

자연장 형태

[  ] 수목   [  ] 화초   [  ] 잔디   [  ] 수목장림   [  ] 기타

조성변경

변경연월일

변경사유

[  ]면적     [  ]조성ㆍ관리인

변경의

구체적 내용

사망자

성   명

주민등록번호

주   소

사망연월일

조성자

성   명

주민등록번호

주   소

사망자와의 관계

관리자

성   명

주민등록번호

주   소

사망자와의 관계

신고인

성   명

주민등록번호

주   소

사망자와의 관계

「장사 등에 관한 법률」 제16조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 자연장지 조성(변경)신고를 합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

뒤쪽 참조

제      호

개인ㆍ가족 자연장지 조성(변경)신고증명서

소 재 지

면    적

조성(변경)연월일

.       .       .

조성(변경)내용

사망자

성 명

주민등록번호

신고인

성 명

주민등록번호

-

사망자와의 관계

주 소

전화번호

「장사 등에 관한 법률」 제16조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 (       ) 자연장지 조성(변경)신고증명서를 발급합니다.

년     월     일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	관인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
신고인 제출서류			1. 평면도 2. 자연장지 소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진 3. 사용할 자연장지의 토지가 조성자의 소유임을 증명하는 서류 또는 토지소유자의 사용승낙서(타인 소유 토지에 설치하는 경우만 해당합니다) 4. 조성변경신고의 경우 변경도면
담당 공무원 확인사항			1. 가족관계증명서(가족자연장지만 해당합니다) 2. 토지(임야)대장 3. 토지등기부 등본 4. 토지이용계획확인서 5. 지적도 및 임야도
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제1호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
				신청인										(서명 또는 인)
처리 절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인							처리기관
							특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성							▶	접 수
									▼
									검 토
									▼
									결 재
									▼
	신고증명서 발급				◀				관리대장 및 신고증명서 작성