[별지 제16호서식]
선매협의조서
선매자	기관명
	주소		우 (전화 : )
	선매자지정일자
토지 소유자	성명(법인인 경우는 그 명칭 및 대표자 성명)							주민등록번호 (법인등록번호)			-
	주소		우 (전화 : )
토지의표시	소재지		지번		지목		면적(㎡)		허가신청금액(원)			권리의 종류 (취득일)
												( . . .)
정착물의표시	종류			내용						허가신청금액(원)
선매자제시조건	가격			지급조건
선매협의내용	□ 1차협의내용 □ 2차협의내용 □ 협의결과 (협의 성립시에는 가격 및 조건을 기재하고 계약서 사본을 첨부하여야 하며, 협의 불성립시에는 그 이유를 기재하여야 함)
국토의계획및이용에관한법률시행령 제122조의 규정에 의하여 선매협의조서를 제출합니다. 년 월 일 (선매자) (인) 시장·군수·구청장 귀하
210mm×297mm (보존용지(2종) 70g/㎡)