■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식]
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진단 결과서
환자	성명		주민등록번호 (남, 여)
	주소			전화번호
	환자가 서술하는 현재 상태
기존 진단명(ICD-10)
최종 진단명(ICD-10)
증상		[ ] 환각 [ ] 망상 [ ] 흥분, 충동성 [ ] 우울, 무기력, 정신운동지체 [ ] 조증상태 [ ] 의식장애, 혼미 [ ] 행동조절장애 [ ] 그 밖의 증상 ( )
정신의료기관등에서 입원치료 또는 요양을 받을 만한 정도 또는 성질의 정신질환을 앓고 있는지 여부		▷ [ ] 있음 [ ] 없음 [ ] 파악하기 어려움 근거:
자신의 건강 또는 안전이나 다른 사람에게 해를 끼칠 위험이 있는지 여부		▷ 자신의 건강 ㆍ 안전 위험([ ] 있음 [ ] 없음 [ ] 파악하기 어려움) 근거:
		▷ 타인의 건강 ㆍ 안전 위험([ ] 있음 [ ] 없음 [ ] 파악하기 어려움) 근거:

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그 밖의 의견
최종 소견		[ ] 입원ㆍ입소 필요 [ ] 입원ㆍ입소 불필요
년 월 일
정신건강의학과 전문의	의사 면허번호
	전문의 면허번호
	성명				서명	(서명 또는 인)
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제43조제2항ㆍ제4항ㆍ제6항제1호, 제44조제3항ㆍ제6항, 제62조제2항 및 같은 법 시행규칙 제34조제3항ㆍ제36조제2항에 따라 위와 같이 작성합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]