■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2015.1.8.>
출동 및 처치 기록지
1. 요청 및 출동에 관한 사항	(앞쪽)
요청 연월일*					년			월			일			시			분	요청자(기관)*		연락처
출동 연월일*					년			월			일			시			분	이송의 종류*	□현장 이송 □의료기관간 이송 □기타
현장도착 연월일*					년			월			일			시			분	출발지 주소*
이송개시 연월일*					년			월			일			시			분	출발지 명칭*
이송종료 연월일*					년			월			일			시			분	도착기관 명칭*		이송거리	km
환자인계의사	면허 번호		성명	(서명)	환자인수의사*	면허 번호		성명	(서명)
이송지도의사*	소속		성명		의사통신방법*	□전화번호( ) □TRS □기타( )
의료기관 선정자*	□환자/보호자 □의사 □구급대(이송자) □기타( )	선정 이유*	□치료받던 병원 □전문진료 가능 □근거리 □환자/보호자원함 □기타:( )	선정 방법*	□이송정보체계 □ 직접 연락 □구급상황관리센터 □ 자체 판단 □기타 ( )
2. 인적사항
환자	성명*	([ ]확인불가)	생년월일*					년			월			일	[ ]확인불가	보호자	성명		연락처
성별*	□남 □여 ([ ]확인불가)	주소*	([ ] 확인불가)	연락처	([ ] 확인불가)	관계	□없음□부모□자녀□친척 □친지 □기타( )
3. 출발시 환자상태에 관한 사항
중증도*	□ 응급 □ 비응급 □ 사망	분류*	□ 질병 □ 질병외	의심질환명*
의식수준*	□A □V □P □U	생체 징후	혈압	/ mmHg	맥박수	회/분	호흡수	회/분	체온	℃
출 발 시 처치상태*	□ 기도: ① 없음 ② 기도기 ③ LMA ④ 기관내삽관 ⑤ 기관절개 ⑨ 기타: □ 호흡: ① 없음 ② BVM ③ 인공호흡기 ④ 비관 ⑤ 마스크 ⑥ 산소투여: 리터/분) □ 순환: ① 없음 ② 모니터링 ③정맥로1(수액명/잔여량): / ④ 정맥로2: / □ 약품: ① 없음 ② 약품1(품명/잔여량) : / ③약품2: / □ 고정: ① 없음 ② 경추 ③ 척추 ④ 상지 ⑤하지 ⑨ 기타: □ 기타: ① 없음 ② 비위관 ③ 도뇨관 ④ 중심정맥 ⑨ 기타:
기타 소견 및 처치
4. 이송 중 경과 및 처치에 관한 사항
의식수준*	□A □V □P □U	생체 징후	혈압	/ mmHg	맥박수	회/분	호흡수	회/분	체온	℃
이송/도착시 처치상태*	□ 기도: ① 없음 ② 기도기 ③ LMA ④ 기관내삽관 ⑤ 기관절개 ⑨ 기타: □ 호흡: ① 없음 ② BVM ③ 인공호흡기 ④ 비관 ⑤ 안면마스크 ⑥ 산소투여: 리터/분 □ 순환: ① 없음 ② 모니터링 ③정맥로1(수액명/잔여량): / ④ 정맥로2: / □ 약품: ① 없음 ② 약품1(품명/잔여량) : / ③약품2: / □ 고정: ① 없음 ② 경추 ③ 척추 ④ 상지 ⑤하지 ⑨ 기타: □ 기타: ① 없음 ② 비위관 ③ 도뇨관 ④ 중심정맥 ⑨ 기타:
기타 소견 및 처치
5. 이송차량 및 이송자 등에 관한 사항
	소속기관명*	종별(차량,자격,면허)*	번호(등록,자격,면허)*	성명*
이송차량*		□특수구급차 □ 일반구급차 □ 헬기 □ 기타
운전자*				(서명)
동승자*		□ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 간호사 □ 의사 □없음 □기타( )		(서명)
비고 1. 전자문서로 작성하는 경우 「전자서명법」 제2조제2호의 ‘전자서명’으로 환자인계ㆍ인수의사, 운전자 및 구급대의 서명을 갈음할 수 있습니다. 2. ‘*’표시는 반드시 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

1. 요청 및 출동에 관한 사항

① 요청일시는 구급차 출동 요청을 받은 연월일 및 시각을 적습니다.

② 요청자(기관)는 최초 구급차를 요청한 성명(기관명)과 전화번호를 적습니다.

③ 출동일시는 구급차가 출동을 시작한 연월일 및 시각을 적습니다.

④ 이송의 종류는 현장이송, 의료기관간 이송, 기타로 구분하여 표기합니다.

⑤ 현장도착시간은 출동 장소에 도착한 연월일 및 시각을 적습니다.

⑥ 출발지의 주소 및 명칭은 이송을 위해 구급차가 도착한 현장의 주소 및 의료기관명을 적습니다. 다만, 주소를 정확히 알 수 없을 경우에는 주요 도로 및 건물명 등을 적습니다.

⑦ 이송개시일시는 현장(보내는 기관)에서 구급차가 출발한 연원일 및 시각을 적습니다.

⑧ 이송종료일시는 기관(시설)에 구급차가 도착하여 환자를 인계한 연원일 및 시각을 적습니다.

⑨ 도착기관 명칭은 환자가 이송된 기관(시설)의 명칭을 적습니다.

⑩ 이송거리는 구급차에 이송 환자 탑승 후부터 도착 기관(시설)까지의 거리를 Km 단위로 적습니다.

⑪ 환자인계의사 및 환자인수의사는 환자를 인계 및 인수한 의사의 면허번호와 성명을 각각 적어야 하며, 이때 서명은 필하여 합니다. 환자 인계·인수의사가 없을 시에는 적지 않습니다.

⑫ 이송지도의사의 소속은 이송지도를 한 의사가 실제 의료지도를 수행한 장소의 기관명을 기준으로 하며, 의사통신방법은 전화, TRS, 기타로 구분합니다. 전화를 이용하였을 경우에는 전화번호를 적습니다.

⑬ 의료기관 선정과 관련하여 이송 의료기관의 선정자 및 선정이유, 선정방법으로 구분하여 표기합니다.

2. 인적 사항

① 환자의 인적사항은 성명, 생년월일, 주소 및 연락처를 적습니다. 인적사항을 확인할 수 없는 경우에는 확인불가에 표기합니다.

② 보호자 인적사항은 성명, 연락처를 적으며, 환자와의 관계를 표기합니다.

3. 출발시 환자상태에 관한 사항

① 중증도는 환자의 응급증상 해당 유무를 나타내며 응급, 비응급, 사망으로 구분하여 표기합니다.

② 응급상황의 분류는 질병에 의한 경우와 질병외로 구분하여 표기합니다. 각종 사고에 의한 경우는 질병외에 해당됩니다.

③ 의심 질환명은 이송 당시의 환자의 병명 또는 주증상을 적습니다.

④ 의식수준은 A(명료), V(목소리에 반응), P(통증자극에 반응), U(반응없음)로 구분하여 표기합니다.

⑤ 생체징후는 환자의 혈압(수축기, 이완기), 맥박수(분당), 호흡수(분당), 체온을 측정하여 적습니다.

⑥ 출발시 처치상태는 출발할 당시 현장 또는 의료기관에서 이미 실시한 처치 및 투약 상태 등을 확인하여 표기합니다.

⑦ 환자와 관련된 기타 소견 및 처치가 있을 경우에 그 내용을 적습니다.

4. 이송 중 경과 및 처치에 관한 사항

이송 중 경과 및 처치에 관한 사항은 이송중의 환자 상태변화와 처치 및 투약 등의 내용을 표기합니다.

5. 이송차량 및 이송차 등에 관한 사항

① 이송차량은 소속기관명, 차량의 구분(특수구급차, 일반구급차, 헬기, 기타), 차량등록번호를 적습니다.

② 이송차 운전자의 소속기관, 성명을 적고, 서명을 반드시 하여야 합니다.

③ 이송차 동승자의 소속기관, 성명, 자격ㆍ면허의 구분과 그 번호를 적고, 서명을 반드시 하여야 합니다