[별지 제167호서식] <개정 2009.11.27>
○○경찰서
우) 000-000		주소		/전화(일반)				( ) 000-000/						팩스( )000-000
○○ 과		과장 ○ ○ ○		계장 ○ ○ ○							(담당자 ○ ○ ○)
수신	지방법원					지원장
제목	즉결심판청구(제 호)
청구 사유	적용법조		「도로교통법」 제 조제 항(제 호)
	내용
위반자	성명				주민등록번호		-								성별
	면허번호						위반차량								직업
	주소
	등록기준지
위반내용	일시		년 월 일 오전/오후 시 분경
	장소
	내용
	적용법조		「도로교통법」 제 조 제 항						범칙금액				원
위와 같이 즉결심판을 청구합니다.
년 월 일
			○ ○ 경찰서장							인
변호인
붙임
210㎜×297㎜[보존용지(1급) 70g/㎡]