■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2012.6.29>

민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

제     호

대리수령인 지정 승인 신청서

(앞 쪽)

신청인

대상구분

보훈번호

성명

생년월일(성별)

(   )

주소

(전화번호 :                                   )

신청사유

대리수령인

지정기간

.   월부터

(   월간)

.   월까지

대리

수령인

성명

주민등록번호

-

관계

전화번호

주소

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 대리수령인 지정 승인을 신청합니다.

년        월       일

신청인                    (서명 또는 인)

지방보훈청장

보훈지청장

귀하

제     호

대리수령인 지정 승인서

신청인

대상구분

보훈번호

성명

신청사유

대리수령

지정기간

.   월부터

(      월간)

.   월까지

대리

수령인

성명

주민등록번호

-

관계

의

주소

(전화번호 :                            )

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제33조에 따라 위와 같이 대리수령인 지정을 승인합니다.

년        월       일

지방보훈청장 보훈지청장	직인

귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
신청인 제출서류		1. 보훈급여금을 받을 사람이 해외에 거주하는 경우: 재외공관장의 확인서 또는 해외거주사실을 증명할 수 있는 서류 1통 2. 질병이나 그 밖의 부득이한 사유가 있는 경우: 의사의 진단서 또는 그 밖에 부득이한 사유를 증명할 수 있는 서류 1통(대리수령인이 보훈급여금을 받는 사람의 배우자ㆍ자녀 또는 부모인 경우나 자부 또는 손자녀로서 보훈급여금을 받는 사람과 동거하고 있는 사람인 경우에는 제출하지 아니할 수 있습니다)
처리 절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신청서 작성		➜		확인	➜		결재	➜		승인여부통지
	신청인				보훈(지)청			보훈(지)청			보훈(지)청
확 인
담당				주무			과장			(지)청장