■ 자유형등에 관한 검찰집행사무규칙 [별지 제17호서식] <개정 2013.12.17>
○ ○ ○ ○ 검찰청
집				. . .
수 신:				발 신:	검찰청
제 목: 형집행유예 취소청구				검 사:	□
형선고유예 실효청구
아래와 같이		형집행유예의 취소	청구를 합니다.
		형선고유예의 실효
유예자	성 명	( )
	주민등록번호	( 세)
	직 업
	주 거
죄 명
판 결	선 고
	형명ㆍ형기
	확 정
유예 기간	시 기
	종 기
(청구사유) 1. 형집행유예 취소청구 별첨 판결서등본과 같이 . . . 피고사건으로 법원에서(금고 이상)의 형의 선고를 받고 집행을 종료한 후 또는 집행이 면죄된 후부터 5년이 경과하지 아니하였음으로 인함(별첨 판결서등본과 같이 . . . 피고사건으로 법원에서 보호관찰이나 사회봉사 또는 수강을 명한 집행유예를 받은 후 준수사항이나 명령을 위반하고 그 정도가 무거운 것으로 인함) 2. 형선고유예 실효청구 위 유예기간 중 별첨 판결서등본과 같이 . . . 피고사건으로 법원에서 (자격정지 이상)의 형의 선고를 받고 확정되었음으로 인함 또는 별첨 판결등본과 같이 . . . 피고사건으로 법원에서 (자격정지이상)의 형에 처한 전과가 발견되었음으로 인함(별첨 판결서등본과 같이 . . . 피고사건으로 법원에서 보호관찰을 명한 선고유예를 받은 후 명령을 위반하고 그 정도가 무거운 것으로 인함)
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)