■ 출입국관리법시행규칙 [별지 제170호서식] <개정 2016. 9. 29.>
과태료처분에 대한 이의제기서
신청인	성명(법인명 또는 사업자명)
	생년월일(법인등록번호 또는 사업자등록번호)
	국적
	주소(연락처)
처분내용	과태료 금액
	사건번호
	위반내용
과태료 처분에 대한 불복사유
귀 사무소(출장소)의 과태료부과 처분에 대해 불복하므로 「질서위반행위규제법」 제20조제1항에 따라 이의를 제기합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) ○○출입국관리사무소장(출장소장) 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]