[별지 제172호서식] <개정 2009.11.27>
즉결심판대상자 적발통보서
수신: 경찰서장	제 - 호
전산: (제주특별자치도)
통보내용	「도로교통법」 제165조에 따른 즉결심판대상자 통보	도지사
대상자	성명		주민등록번호		직업
면허번호		위반차량
주소		전화		대장
등록기준지
위반	일시	년 월 일 시 분경
장소		팀장
위반내용	위 대상자
취급자
적용법조	「도로교통법」 제 조제 항	범칙금액	원
위에 기재된 내용을 확인하고 사실과 같으므로 서명·날인합니다. 년 월 일 대상자 (서명 또는 인)
위와 같이 적발하여 즉결심판대상자를 통보합니다. 년 월 일
	검인
		자치경찰대 팀 (서명 또는 인)
	제주특별자치도지사	직인
증거관계
적발경위: 증거물: 소속 자치경찰대 팀 (서명 또는 인)
비고
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]