■ 가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.10.22.>

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제     호

가정폭력 관련 상담소 신고증

1. 상담소명:

2. 소재지:

3. 운영자(법인)명:                         (생년월일:                   )

(법인)등록번호:

4. 상담소장 성명:                         (생년월일:                   )

「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제5조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 위와 같이 가정폭력 관련 상담소 신고증을 발급합니다.

년           월          일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 150g/㎡]

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변경사항
날짜	내용	기록자	(서명 또는 인)