■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2017. 7. 26.>	민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
국가유공자(유족) 등 등록신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	20일 (사실확인 및 심사기간 제외, 무공ㆍ보국수훈자는 14일)
국가 유공자	성명		주민등록번호	-	군별(소속)
군번		계급(직급)		입대일(임용일) 년 월 일
전공사상ㆍ포상일 년 월 일	전공사상ㆍ포상훈격 [ ]전상 [ ]공상 [ ]전사 [ ]순직 [ ]포상(훈격: )	전역일(퇴직일) 년 월 일
신청인	국가유공자와의 관계	성명		주민등록번호	-
주소
전화번호	휴대전화번호
유족 및 가족사항 (신청인 포함)	국가유공자 와의 관계	성명	주민등록번호	비고
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「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조제1항, 같은 법 시행령 제8조제1항ㆍ제16조제1항, 같은 법 시행규칙 제3조 및 제7조제1항에 따라 국가유공자(유족) 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
신청인 제출서류	1. 가족관계기록사항에 관한 증명서 1통 2. 제적등본(가족관계기록사항에 관한 증명서를 통하여 유공자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다) 1통 3. 사진(3.5cm×4.5cm) 1장[인터넷 접수 시 50킬로바이트 이하 디지털사진파일(JPG파일) 등록 가능합니다] 4. 4ㆍ19혁명부상자 및 4ㆍ19혁명사망자 유족: 소속단체나 학교의 장이 발행한 4ㆍ19혁명참가확인서와 4ㆍ19혁명으로 인하여 사망하였거나 상이를 입었음을 증명할 수 있는 서류 각 1통 5. 국가유공자와 사실혼 관계에 있는 사람: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 6. 국가유공자를 주로 부양하거나 양육한 사람: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 7. 같은 순위 유족간 협의에 따라 보상금 수급자나 선순위 유족으로 지정된 사람: 보상금 수급자 지정서 또는 선순위 유족 지정서 1통	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 등본 2. 무공수훈자, 보국수훈자 및 4ㆍ19혁명공로자의 경우 행정안전부장관이 발급하는 상훈수여증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신청인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
개인정보 수집 및 이용 동의
이 업무처리와 관련하여 보훈병원의 전자의무기록을 해당 병원으로부터 제공받아 상이등급 판정을 위한 신체검사 및 심사업무에 이용하는 것에 동의합니다. ＊동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 자료를 제출하여야 합니다.
* 동의함[ ] 동의하지 않음[ ] 신청인															(서명 또는 인)
처리절차
신청인					처리기관											관련기관
					국가보훈처											소속기관 (각 군 본부, 지방경찰청, 소방청, 공무원연금공단 등)
	신청서 작성						▶		접 수[보훈(지)청]
																관련사실 확인요청
																	▼
																	관련사실 확인
	통 보		◀					보훈심사(보훈심사위원회) 신체검사(보훈병원) 등급판정(보훈심사위원회) 등록여부결정[보훈(지)청]					◀
신규 또는 재확인 신체검사
소견		승인 [ ] 불승인 [ ]									사유
확인
담당						주무						과장						(지)청장