[별지 제2호서식]

○ ○ 경 찰 서

제     호

년   월   일

수 신

여성가족부장관

제 목

대상아동ㆍ청소년 발견 사실 통보

「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제38조제2항 및 같은 법 시행령 제8조제1항에 따라 다음과 같이 통보합니다.

대상아동ㆍ청소년

성  명

생년월일

주  소

전화번호

전자우편주소

학  교

학교       학년    반

보호자

성  명

생년월일

주  소

전화번호

관  계

비고

※ 대상아동ㆍ청소년의 법정대리인이 없는 경우에는 사실상 그 아동ㆍ청소년을 보호하는 사람의 인적사항 등을 적습니다.

실제 연락 가능한

사람

성 명

관  계

주 소

전화번호

담당자

성 명

소  속

전화번호

계   급

○○경찰서장	직인

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