■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.10.15.>
자격등록대장
						작성			담당
자격번호			자격취득 연월일						사진 (3㎝×4㎝)
성 명
주민등록번호
주 소			전화
자격근거	최종학력	년 월 일 대학 년 월 일 (대학원)졸업
	학 위
	수 련(임상 실습) 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지 ( 년 월)
	수 련(임상 실습) 기 관
관련 면허 (자격)	종별	번호	취득 연월일			합격 연월일				합격번호
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]