[별지 제20호서식] <개정 2013.3.23> [시행일:2012.7.1] 특별자치시와 특별자치시장에 관한 개정규정

제       호

허가증

성명 :

주민등록번호 :

주소 :

위치 또는 장소 :

허가내용 :

기간 : 20     .     .부터  20     .     .까지

국토의계획및이용에관한법률 제130조제9항의 규정에 의하여 도시계획·도시계획시설사업 등에 관한 조사·측량 등을 하게 하기 위하여 위 사람에게 토지의 출입 등을 허가합니다.

20    .    .    .

국토교통부장관

특별시장·광역시장·특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사  [인]

시장·군수

182mm×257mm(보통용지(1종) 120g/㎡)